El carcinoma hepatocelular (CHC) es un tumor agresivo con opciones de tratamiento muy limitadas y una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo. Este subtipo tumoral representa el 90 % de todos los tumores de hígado y es diagnosticado a 6.500 personas en España cada año. Después de más de una década sin buenas noticias en lo que respecta a nuevos tratamientos, Roche Farma España detallaba ayer en Madrid la evidencia científica de sus avances en inmunoterapia para mejorar la progresión de esta enfermedad, así como la calidad y la esperanza de vida de los pacientes.
La combinación de Tecentriq (atezolizumab) y bevacizumab ha recibido luz verde del Ministerio de Sanidad para ser financiado como tratamiento de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular avanzado o irresecable que no han recibido terapia sistémica previa. José Luis Calleja, jefe de Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, explicaba ayer que se trata de un tumor que presenta unos retos diagnósticos y terapéuticos “muy peculiares”.
Complicaciones adicionales
La causa principal de esta afirmación alude a que es un tipo cáncer desarrollado por personas que ya padecen una enfermedad hepática previa. “El diagnóstico, por tanto, no es sencillo. Un paciente con cirrosis precisa someterse pruebas muy específicas y exactas para diferenciar un hígado enfermo solo de cirrosis de otro que, además, padece un tumor”, apuntaba Calleja sobre un cáncer “que no es de los más frecuentes”, pero cuya letalidad “es extrema”.
En el plano terapéutico, Calleja asegura que estos pacientes necesitan fármacos que controlen el cáncer sin producir lesiones hepáticas adicionales en un hígado ya enfermo. “La gran barrera contra la que nos hemos topado en los ensayos clínicos a lo largo de estos 12 años ha tenido que ver con la ineficacia o la toxicidad de los tratamientos”. La combinación desarrollada por Roche supone un giro radical. El experto del Hospital Puerta de Hierro celebraba que la inmunoterapia esté lejos de la agresividad de la quimioterapia oral, la opción más utilizada hasta la fecha.
Punto de inflexión
“Estamos ante un hito que cambia por completo el enfoque sobre estos pacientes”, señalaba Javier Sastre, del servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos. El doctor ha sido parte importante del desarrollo clínico de la molécula en España como integrante de IMbrave150. Se trata de un estudio internacional en el que han participado 5 hospitales españoles y que ha atendido a 500 pacientes de carcinoma hepatocelular avanzado de todo el mundo (11 españoles).
“Los resultados son muy positivos en varios aspectos. El más importante es la supervivencia global obtenida con la nueva combinación. Pasamos de una tasa de supervivencia de 12-13 meses, a más de 20 meses”, explicaba Sastre. El oncólogo se detenía en otros puntos relevantes, como las puertas que abre la inmunoterapia en la comprensión y el tratamiento del cáncer.
“Es un campo incipiente”, añadía. “Empezamos a saber más sobre cómo la relación entre las células inmunológicas y tumorales afecta al microambiente del tumor. Es sólo la punta del iceberg de lo que llegará en el futuro, pero es importante constatar que ya somos capaces de hacer aproximaciones muy útiles, sobre todo después de estrellarnos con múltiples estudios en fase III que finalmente no aportaban ninguna ventaja al paciente”.
Además, el empleo deTecentriq (atezolizumab) más bevacizumab redujo el tamaño del tumor en un 30 % de los casos. “De este modo, además de mejorar la sintomatología, es posible que en el futuro apliquemos esta terapia en estados más precoces del cáncer. Puede ser un tratamiento puente para, por ejemplo, aquellos pacientes que esperan un trasplante”, apuntaba Javier Sastre.
Toxicidad
El representante del Hospital Clínico San Carlos añadía que el nuevo tratamiento muestra una evidencia que anula el paradigma habitual en el desarrollo de nuevas terapias en cáncer: la suma de fármacos equivale a la suma de toxicidades. “Aquí sucede justo lo contrario. La mezcla produce menos toxicidad que los tratamientos habituales. Es relevante, porque los efectos secundarios no son percibidos por el paciente. Esta calidad de vida se mantiene en el tiempo”.
Tras finalizar el ensayoIMbrave150, ha arrancado el estudio nacional ATHECA, con 100 pacientes en evaluación y 25 centros de todo el país implicados. “Queremos profundizar precisamente en la toxicidad del tratamiento”, aseguraba Sastre, “y, sobre todo, localizar biomarcadores”. Este último aspecto influye de forma decisiva en la eficiencia del tratamiento. “Nos ayudará a determinar qué pacientes se benefician más de esta terapia y cuáles no. Ahorraremos a los hospitales un gasto innecesario”.
“Aún queda mucho por hacer y mejorar, pero el paso que damos hoy con la accesibilidad del tratamiento en España es definitivo”, aseguraba José Luis Calleja. “La robustez de los datos es tal que su incorporación a la práctica clínica ha sido casi inmediata. Toda guía nacional o internacional que consultemos tiene este tratamiento en la primera línea para atender a los pacientes carcinoma hepatocelular. En los próximos años, esperamos que la inmunoterapia nos leve hacia un mayor control y curación del cáncer”.
Candidatos
José Luis Calleja estimaba que un 20 % de los diagnosticados con este tipo de cáncer son candidatos a un tratamiento sistémico (ya que las células tumorales no están sólo en el hígado) como el presentado ayer. “Lo ideal es diagnosticarlos en una fase más precoz. Por eso es importante llevar a cabo cribados con enfermos hepáticos”. En el Hospital Puerta de hierro realizan un seguimiento que incluye una ecografía cada seis meses. “Así, podemos detectar pequeñas lesiones subsidiarias de tratamiento regional, cirugía o trasplante”.
El doctor Sastre aseguraba que quedarían fuera de la inmunoterapia pacientes con cirrosis avanzada y por tanto una mala reserva funcional hepática. Tampoco quienes padecen una enfermedad autoinmune que precisa de un tratamiento sistémico, los pacientes trasplantados o que sufran síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Malos hábitos
El doctor Calleja recordaba que se el carcinoma hepatocelular es un tumor de incidencia creciente. Hasta 2015, la causa más frecuente de cirrosis hepática era la hepatitis C, hoy casi eliminada gracias a los tratamientos disponibles. El cáncer ha disminuido notablemente en estos grupos. Por el contrario, aumentan los casos derivados de un ácido graso a consecuencia de la obesidad (25 % de los españoles) o la diabetes (10 %). “Es de esperar que en los próximos años la incidencia crezca. Esta investigación es más relevante aún si pensamos en lo que está por venir”.
Para Javier Sastre, el cambio de tendencia no se producirá si no se hace hincapié en determinados aspectos educativos vinculados a una alimentación sana y a la erradicación del alcoholismo. “Ahora que la hepatitis está controlada, podríamos manejar bien la enfermedad. Sin embargo, mientras la gente no deje de ganar peso y no se elimina la aceptación social del alcohol, seguiremos conviviendo con esta patología. Tendremos que seguir investigando”.
Equipos multidisciplinares
La ‘doble’ patología de estos pacientes de cáncer hepático obliga a intensificar una tendencia al alza en los centros sanitarios: la configuración de equipos multidisciplinares. José Luis Calleja detallaba que “son pacientes complejos, pero que tienen ante sí un amplio abanico de opciones terapéuticas. De ahí que la mayoría de los casos sean manejados por comités de los que forman parte hepatólogos, oncólogos, radiólogos, cirujanos o expertos en medicina nuclear. Lo importante es que se trate de expertos en las dos patologías: cirrosis y cáncer hepático”.
Alineado con su colega, Javier Sastre se mostraba rotundo: “No deben ser tratados fuera de centros médicos sin un enfoque multidisciplinar. Es una enfermedad que evoluciona y con ella lo hace su tratamiento”. Ante esta diversidad, el doctor aboga por contar con la opinión de distintos especialistas. “Tengamos siempre en cuenta que el paciente está en el centro del problema. Ante eso, debemos unir fuerzas y aportar conocimientos desde nuestro ámbito”, añadía.
